推荐病人到老年精神病学诊所|犹他大学健康-大发娱乐

如何转介

外部推荐 （来自犹他大学卫生系统以外的供应商）请填写以下转介表格或打印推荐表格和 传真到801-587-3631.

内部转介 （来自犹他大学卫生系统内的供应商）：请使用EPIC，输入“AMB转介精神科”订单，并选择“老年精神科诊所”.

也欢迎卫生专业人员来电 801-587-8007 有任何病人护理咨询.

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患者信息

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U of U Health记录号（如适用）

耐心解决

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患者保险信息

主要保险

电话号码

身份证号码

组数

主保险持有人全名

主投保人的出生日期

临床信息

转介原因

请列出所有精神病诊断

患者是否有认知障碍或需要对认知障碍进行评估? 是，请大发娱乐提供详细信息

患者是否需要护理人员陪同他们去预约? 是，请大发娱乐提供详细信息

病人是否有暴力史或自杀企图? 是，请大发娱乐提供详细信息

患者目前是否有自杀或杀人的想法? 是，请大发娱乐提供详细信息

相关医疗诊断，包括所有慢性疾病

用药回顾（请列出患者目前应服用的所有药物及其原因）

患者目前是否正在接受酒精或药物滥用治疗? 如果是这样，他们在哪里被看到?

病人曾经接受过酒精或药物滥用治疗吗?

请大发娱乐提供以下评估的分数，由转诊医生完成

GAD-7

PHQ-9或GDS

迷你认知

MOCA（如有注明）

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